Rak piersi

Rak piersi – scenariusz i realizacja: Violetta Szwedowska

Rak gruczołu sutkowego (łac. carcinoma mammae; potocznie: rak piersi) – najczęstszy nowotwór gruczołu sutkowego. Na świecie rak gruczołu sutkowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 2002 roku stanowił blisko 13% rozpoznań nowotworów złośliwych u tej płci. Rak sutka występuje także u mężczyzn, jest jednak rzadki; zwykle jest też późno rozpoznawany. Od lat 70. notowano na całym świecie wzrost zachorowań na raka sutka, tendencja utrzymywała się do lat 90. Zjawisko to mogło być spowodowane zarówno zmianami w stylu życia kobiet w krajach zachodnich, jak i wzrostem wykrywalności raka.
Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory innych części sutka niż gruczoł – skóra, brodawka sutkowa.

HISTORIA

Rak gruczołu sutkowego jest jednym z najdawniej poznanych przez człowieka nowotworów. Najstarsze wzmianki o zachorowaniach pochodzą z Egiptu z XVII wieku p.n.e. Papirus Ebersa wymienia 8 przypadków guzów piersi, z czego przynajmniej jeden wystąpił u mężczyzny; próbowano je leczyć wypalaniem, ale z miernym skutkiem. Medycyna starożytna i średniowieczna również znała tę chorobę, przełom w leczeniu nastąpił jednak dopiero w XVII wieku, gdy chirurdzy powiązali rozsiew choroby z układem chłonnym. Francuski chirurg Jean Louis Petit (1674-1750) i szkocki Benjamin Bell (1749-1806) jako pierwsi dokonali resekcji sutka, węzłów dołu pachowego i mięśni klatki piersiowej. Radykalna mastektomia Halsteda wiąże się z nazwiskiem Williama Stewarta Halsteda, który jako pierwszy zaczął odnosić sukcesy w chirurgicznym leczeniu raka sutka. Pierwsze operacje Halsteda miały miejsce w 1882 roku i procedura ta była popularna aż do lat 70.

EPIDEMIOLOGIA

Według ACS w 2001 roku w USA odnotowano 192 200 nowych przypadków inwazyjnego raka piersi u kobiet i 40 860 zgonów

Ryzyko wystąpienia raka piersi u kobiet w USA wynosi 1:8

Z nieznanych powodów stwierdza się na świecie wzrost częstości występowania, w USA o 3-4% rocznie od lat 80., obecnie plateau (111/100 000 kobiet)

W Polsce nowotwory złośliwe piersi (głównie rak) stanowią 20% zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. W 2004 r. zostały rozpoznane u ponad 12 000 kobiet. Liczba zgonów nimi spowodowana wyniosła niespełna 5000. Zgodnie z danymi Krajowego Rejestru Nowotworów, rak piersi jest od lat najczęstszym kobiecym nowotworem złośliwym i pierwszą przyczyną zgonów pacjentek onkologicznych[1]. W 2004 roku nowotwory piersi rozpoznano u 106 mężczyzn.

CZYNNIKI RYZYKA

Czynniki o dobrze udokumentowanym wpływie

Płeć
99% raków sutka występuje u kobiet.

Czynniki geograficzne
Porównanie zapadalności i zachorowalności na raka sutka w różnych krajach wykazuje zaskakujące różnice. Do krajów w których ryzyko raka piersi jest większe, należą Ameryka Północna i północna Europa, rzadziej występuje w Azji i Afryce. Na te różnice mogą mieć wpływ:

czynniki genetyczne (efekt założyciela)

synergistyczne działanie różnych czynników środowiskowych, pozostające w związku ze stylem życia.

Poparciem ostatniej tezy może być fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności do krajów w których jest ona większa, chorują ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami.
Brane pod uwagę są również czynniki kulturowe (dieta, kwestia karmienia piersią).

Czynniki genetyczne
Już w starożytnym Rzymie znane były przypadki, gdy w niektórych rodzinach rak piersi kobiet występował częściej. Pierwszą dokumentację rodzinnego występowania raka piersi przedstawił Paul Broca w 1866 roku, którego żona, tak jak 9 innych kobiet w czterech pokoleniach jej rodziny, zachorowała na raka sutka. Postęp genetyki w latach 90. pozwolił na udowodnienie etiologii genetycznej przynajmniej części nowotworów złośliwych piersi. Obecnie szacuje się, że 5 do 30% raków piersi i jajnika wiąże się z genetyczną predyspozycją i określonymi, genetycznymi mutacjami.
Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1 (17q21.3) a 1/3 w genie BRCA2 (13q12-13). Geny te są duże, zawierają wiele eksonów, uważa się że odgrywają kluczową rolę w mechanizmach naprawy DNA. Nowotwór rozwija się, gdy obydwa allele są zmutowane. Opisano również szereg rzadszych zespołów genetycznych, których składową jest rak sutka.

Wiek
Ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wiekiem począwszy od 30 roku życia. Po klimakterium utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.
Przebieg miesiączkowania [edytuj]
Stwierdzono, że wiek menarche <12 roku życia i wiek klimakterium > 55 roku wiąże się z nieznacznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka sutka, odpowiednio: 1,3 i 1,5-2 razy. Prawdopodobnie zależność ta ma związek z przedłużonym działaniem estrogenów na tkanki organizmu.

Przebieg ciąży
Ryzyko wystąpienia raka piersi u nieródek jest 3 razy większe niż u kobiet które rodziły. Późny wiek pierwszego porodu statystycznie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka (po 35 roku życia ryzyko jest 2-3 razy większe; po 30 roku życia – 1,9 razy).

Choroby sutka
Wykazano, ze łagodne choroby sutka, takie jak zmiany proliferacyjne, brodawczakowatość przewodów, gruczolistość stwardniająca, nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka (1,5 do 2 razy). Atypowy rozrost przewodowy lub zrazikowy powoduje znaczny (5 razy) wzrost ryzyka. Włóknienie, torbiele, metaplazja apokrynowa, łagodne rozrosty nie pociągają za sobą zwiększonego ryzyka progresji nowotworu, bądź ryzyko jest minimalne. Gwiaździsta blizna być może zwiększa ryzyko raka.

Rak drugiej piersi i trzonu macicy
Zwiększają ryzyko.

Ekspozycja na promieniowanie jonizujące
Ryzyko związane z naświetlaniem promieniowaniem jonizującym obejmującym klatkę piersiową jest dobrze udokumentowane. Ryzyko zależy od dawki promieniowania, upływu czasu po naświetlaniu i od wieku. Tylko kobiety naświetlane przed 30 rokiem życia, czyli zanim gruczoł piersiowy ostatecznie się ukształtuje, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia raka. Nie wykazano aby niskie dawki promieniowania stosowane w mammografii wpływały w jakikolwiek sposób na zapadalność na raka piersi.

Czynniki o gorzej udokumentowanym wpływie

Przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów

Zastępcza terapia estrogenowa
Przedłużone przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów po klimakterium, czyli zastępcza terapia estrogenowa, wiąże się ze średnim wzrostem zapadalności na raka sutka. Uważa się jednak, że korzyści wynikające z zastępczej terapii hormonalnej przeważają nad ewentualnymi negatywnymi skutkami.

Doustne środki antykoncepcyjne
Dowody na zwiększanie zapadalności na raka sutka wskutek przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych są sprzeczne. Wydaje się, że nowsze środki antykoncepcyjne powodują bardzo mały wzrost ryzyka, które znika 10 lat po ich odstawieniu. Stosowanie doustnej hormonalnej antykoncepcji jest przeciwwskazane w przypadku młodych (do 25 lat) nosicielek mutacji BRCA1.

Nadwaga
Nadwaga przed menopauzą chroni przed rakiem sutka, prawdopodobnie poprzez powodowanie cykli bezowulacyjnych, natomiast po menopauzie zwiększa z powodu produkcji estrogenów w tkance tłuszczowej.

Dieta wysokotłuszczowa
Rozwojowi raka piersi po menopauzie sprzyja duże spożycie tłuszczów wielonienasyconych omega 6 (obecnych zwłaszcza w oleju roślinnym z soi, kukurydzy, słonecznika i innych olejach z nasion, w margarynie), np. kwasu linolowego, przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega 3 (w oleju rybnym, ale również w lnianym; olej rzepakowy zawiera prawie tak dużo niepożądanego tłuszczu oleinowego omega 9, jak oliwa z oliwek). W 2001 stwierdzono, że tłuszcze jednonienasycone (omega 9) oraz niektóre wielonienasycone (omega 6) sprzyjają rozwojowi raka piersi po menopauzie, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 – przeciwdziałają. Odkryto, ze tłuszcze oleinowy (w oliwie z oliwek, oleju rzepakowym) i inne jednonienasycone (omega 9) sprzyjają rozwojowi raka podobnie, jak również niektóre tłuszcze wielonienasycone omega 6 (np. 20:2 pochodna kwasu linolowego). Tłuszcze nasycone (w maśle, smalcu, śmietanie, wieprzowinie, kiełbasie, drobiu, itp.) nie szkodzą osobom z predyspozycjami rakowymi, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 – zdecydowanie pomagają.

Spożycie alkoholu
Część badań wykazała związek między spożyciem alkoholu, a zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi. Inne badania (Framingham Study, badanie Danish National Institute for Public Health) nie potwierdziły tego związku.

Ćwiczenia fizyczne
Istnieją doniesienia, że przy poświęceniu większej ilości czasu na ćwiczenia, ryzyko wystąpienia raka spada, prawdopodobnie przez wpływ ćwiczeń fizycznych na opóźnienie pierwszej miesiączki.

Palenie tytoniu
Kwestionowane czynniki ryzyka
Proponowano że sztuczne oświetlenie może być czynnikiem ryzyka raka sutka (badanie National Cancer Institute/ National Institute of Environmental Health Sciences).
Sprawdzano wpływ dioksyn i fitoestrogenów na progresję nowotworu, bez wyraźnych wniosków.
Sole glinu używane jako antyperspiranty niedawno zaklasyfikowano do metaloestrogenów; badania in vitro udowodniły wpływ tych związków na ekspresję genów w komórkach nowotworowych.