Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa – scenariusz i realizacja: Violetta Szwedowska

Choroba niedokrwienna serca – (ChNS; łac. morbus ischaemicus cordis, MIC; ang. ischaemic heart disease, IHD) – zespół objawów chorobowych będących następstwem przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a możliwością ich dostarczenia, pomimo wykorzystania mechanizmów autoregulacyjnych zwiększających przepływ przez mięsień sercowy, zwanych rezerwą wieńcową, doprowadza do niedotlenienia zwanego również niewydolnością wieńcową.
W konsekwencji często doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca ze wszystkimi jej podtypami jest najczęstszą przyczyną śmierci w większości państw zachodnich. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

HISTORIA

Pierwsze opisy choroby pochodzą ze starożytności i znalazły się w papirusie Ebersa, jednak objawy te łączono z dolegliwościami żołądka. Hipokrates jako pierwszy opisał dokładnie objawy tej choroby. W tych czasach była również nazywana mediatio mortis (przygotowanie do śmierci). W czasach nowożytnych, w 1628 Wiliam Harvey opisał układ krążenia człowieka, a w 1761 Giovanni Battista Morgagni „sklerozę naczyń wieńcowych”. Pierwsze dzieło autorstwa Wiliama Heberdena o objawach angina pectoris powstało w 1772. Pierwszy raz objawy choroby niedokrwiennej i miażdżycy połączył w 1809 A. Burns. W 1867 Thomas Lauder Brunton, w swej publikacji w czasopiśmie The Lancet, zauważył, że nitraty uwalniają od bólu wieńcowego. W 1912 opisano morfologię zawału (James Herrick[1]) i jego kryteria elektrokardiograficzne (G. Bousfield). W Polsce pierwszy opis dusznicy bolesnej pochodzi z 1812, kiedy na Uniwersytecie Wileńskim przedstawiono pracę De angore pectoris.
W XX wieku uznana została za chorobę cywilizacyjną, co zaowocowało rozwinięciem badań nad etiologią, klasyfikacją i leczeniem choroby niedokrwiennej, zmieniając praktycznie całkowicie podejście do tej choroby.

NAZEWNICTWO

Rozwój badań nad chorobą niedokrwienną serca doprowadził do dużego zamieszania w nazewnictwie tej choroby. Ze względu na objawy kliniczne (ból w klatce piersiowej i duszność) choroba była nazywana dusznicą bolesną (ale też dławicą piersiową, łac. angina pectoris, gr. ankhone – duszenie, łac. pectus – klatka piersiowa), natomiast z uwagi na patofizjologię choroby nazywana jest chorobą wieńcową (łac. morbus coronarius) lub niewydolnością wieńcową (łac. insufficientia coronaria). Ponieważ choroba może przebiegać w postaci ostrej i przewlekłej, dodatkowo używano sformułowań: stabilna (odpowiadająca dzisiejszemu pojęciu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca) i niestabilna (odpowiadająca dzisiejszemu pojęciu ostrego zespołu wieńcowego). W postaci niestabilnej dodatkowo rozróżniano pojęcia zawału serca (lub ściślej zawału mięśnia sercowego), zawału serca zagrażającego (zwanego niestabilną chorobą wieńcową). To zamieszanie zakończyło się z końcem XX wieku, kiedy to chorobę niedokrwienną zaczęto kwalifikować jako przewlekłą chorobę niedokrwienną serca oraz ostre zespoły wieńcowe. Ta druga postać przyczyniła się zresztą do powstania nowych specjalności lekarskich, takich jak kardiologia inwazyjna czy kardiochirurgia. Obecnie choroba nazywana jest chorobą niedokrwienną serca. Nazwa ta wskazuje na jej mechanizm, niezależnie od jego przyczyny.

EPIDEMIOLOGIA

Wyniki m.in. projektu badawczego POL-MONICA, będącego częścią światowego badania koordynowanego przez WHO – The WHO MONICA Project, wykazały ścisłą korelację pomiędzy rozwojem choroby niedokrwiennej serca a obecnością czynników ryzyka tej choroby. Badania te, prowadzone na dużych populacjach, dowiodły stałego wzrostu częstości występowania choroby niedokrwiennej serca w Polsce. Dla Polski częstość zachorowania wynosi średnio 620 przypadków na 100 tysięcy dla mężczyzn i 220 przypadków na 100 tysięcy u kobiet. Zapadalność jest mniejsza na wsiach niż w dużych miastach. Częstość występowania dławicy rośnie gwałtownie z wiekiem u obojga płci: od 0,1–1% u kobiet w wieku 45–54 lat do 10–15% u kobiet w wieku 65–74 lat oraz od 2–5% u mężczyzn w wieku 45–54 lat do 10–20% u mężczyzn w wieku 65–74 lat[3]. W Polsce obserwuje się również wzrost występowania tej choroby wśród kobiet i ludzi młodych: obserwuje się zwiększoną zachorowalność wśród 20- i 30-latków.

PATOGENEZA

Zmiany w tętnicy wieńcowej – przekrój na modelu
W ponad 90% przypadków odpowiedzialna za chorobę jest miażdżyca tętnic wieńcowych (blaszka miażdżycowa), doprowadzająca do ich zwężenia i tym samym upośledzeniu przepływu wieńcowego. Z tego powodu za synonim choroby niedokrwiennej uchodzi termin choroba wieńcowa. Jednakże w pozostałych przypadkach za mechanizm niedokrwienia odpowiedzialne są inne mechanizmy (zwane czasami pozawieńcowymi):

• niedokrwistość
• hipotonia lub hipowolemia
• niewydolność oddechowa
• nadczynność tarczycy
• wady serca, zwłaszcza zwężenie zastawki aortalnej
• kardiomiopatie, zwłaszcza przerostowa
• nadciśnienie tętnicze.

Istnieją także rzadkie choroby naczyń wieńcowych o tle innym niż miażdżycowe, które powodują niewystarczające krążenie krwi i tym samym niedokrwienie mięśnia sercowego:

• zmiany zapalne naczyń wieńcowych w przebiegu chorób zapalnych naczyń (Vasculitis)
• choroba reumatyczna
• reumatoidalne zapalenie stawów
• guzkowe zapalenie tętnic
• toczeń rumieniowaty układowy
• kiła
• choroba Takayasu
• posocznica
• wrodzone zaburzenia metaboliczne
• choroba Fabry’ego
• zespół Hurler
• skrobiawica
• cystynuria
• zmiany pourazowe tętnic wieńcowych (np. po koronarografii)
• anomalie wrodzone tętnic wieńcowych (niedorozwój tętnic lub jednej tętnicy wieńcowej, przetoki tętniczo-żylne, odejście tętnicy wieńcowej od pnia płucnego – zespół Blanda-White’a-Garlanda)
• tętniak rozwarstwiający aorty, obejmujący tętnice wieńcowe
• ucisk tętnic wieńcowych od zewnątrz, na przykład przez rosnący guz
• wrodzone lub nabyte tętniaki tętnic wieńcowych (np. choroba Kawasaki)
• tak zwane mostki mięśniowe czyli położone nad tętnicą włókna mięśniowe, które kurcząc się mogą ją zwężać: dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi.

Skurcz naczyń wieńcowych dający obraz choroby niedokrwiennej serce może zachodzić również w przypadku dławicy Prinzmetala oraz po zaprzestaniu przyjmowania azotanów.

KRĄŻENIE WIEŃCOWE

Naczynia wieńcowe. Zwężenie naczynia powoduje powstanie obszaru niedokrwienia położonego dystalnie od miejsca zwężenia

Krążenie wieńcowe
W początkowym odcinku aorty, tuż powyżej płatków zastawki aortalnej, odchodzą od niej dwie tętnice wieńcowe (w miejscu zwanym zatoką Valsalvy)

• lewa tętnica wieńcowa rozpoczyna się pniem lewej tętnicy wieńcowej (PLTW), częściej określanej zgodnie z mianownictwem anglosaskim, jako LMCA (left main coronary artery). Po 2–30 milimetrach PLTW dzieli się na:
• gałąź międzykomorową przednią – GMP (ang. LAD – left anterior descending)
• gałąź okalającą – GO (ang. CX – circumflex)
• w 37% przypadków występuje 3 gałąź – tak zwana gałąź pośrednia
• prawa tętnica wieńcowa (ang. RCA – right coronary artery).

Najważniejszą tętnicą wieńcową jest LAD, zwana tętnicą życia. Zaopatruje ona znaczną część wolnej ściany serca i przegrodę, a jej zamknięcie powoduje rozległe zawały mięśnia sercowego i nierzadko nagły zgon sercowy. Serce człowieka waży około 300 gramów (przyjmuje się, że 0,4% masy ciała), a w ciągu minuty przepływa przez niego ok. 250 ml krwi (4% objętości krwi krążącej); serce zużywa 11% tlenu konsumowanego przez ciało człowieka. Krążenie to może zwiększyć się około 4-5-krotnie (rezerwa wieńcowa).

Fazy niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego

W odpowiedzi na chwilowe, trwające kilka minut, niedokrwienie i następowy powrót krążenia (reperfuzja) dochodzi do zjawiska ischaemic preconditioning czyli hartowania mięśnia przez niedokrwienie, które polega na utrzymywaniu się przez 1–2 godziny po incydencie niedokrwienia zwiększonej tolerancji na ewentualne kolejne niedokrwienie. Uważane jest obecnie za najskuteczniejszy mechanizm obronny serca przed skutkami niedokrwienia. Niestety ten mechanizm jest wydolny w przypadku niedokrwienia krótkotrwałego. W przypadkach długiego (kilkanaście minut) utrzymywania się niedokrwienia dochodzi do rozwoju tak zwanego ogłuszenia mięśnia sercowego (stunned myocardium), czyli zjawiska upośledzenia czynności mechanicznej serca trwającego nawet kilka tygodni. Ten mechanizm funkcjonuje głównie w odpowiedzi na ostre niedokrwienie. W przypadkach przewlekłego niedokrwienia pojawia się natomiast stan zwany hibernacją mięśnia sercowego (hibernating myocardium), który jest potencjalnie odwracalny po reperfuzji, ale w jego przebiegu pojawiają się zaburzenia takie jak dyskineza, hipokineza lub akineza niedokrwionego segmentu mięśnia sercowego. Niedokrwienie trwające dłużej niż 20 minut doprowadza do rozwoju martwicy znanej jako zawał mięśnia sercowego.

Stopnie zwężenia tętnic nasierdziowych

W przypadku stabilnej dławicy piersiowej wyróżnia się 3 przedziały zwężeń tętnic wieńcowych, które mają znaczenie dla obrazu choroby:

• Zwężenie nieistotne – średnica światła tętnicy zmniejszona o <50%, pole przekroju zmniejszone o <75%. Blaszka miażdżycowa w stanie stabilnym nie powoduje wystąpienia objawów; rezerwa wieńcowa i spoczynkowy przepływ wieńcowy pozostają niezmienione. Zwężenie istotne – średnica światła tętnicy zmniejszona o 50%-80%, pole przekroju zmniejszone o 75%-90%. Rezerwa wieńcowa jest zmniejszona i dlatego wysiłek fizyczny może dawać objawy dławicy piersiowej. Zwężenie krytyczne – średnica światła tętnicy zmniejszona o >80%, pole przekroju zmniejszone o >90%. Objawy dławicy występują już w spoczynku.

Czynniki ryzyka

W badaniach POL-MONICA określono czynniki ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca:

• czynniki socjalne
• poziom wykształcenia
• rodzaj zatrudnienia (stanowisko, typ pracy, aktywność fizyczna w pracy, stres związany z pracą)
• dochód
• stan cywilny
• struktura gospodarstwa domowego
• poziom wsparcia socjalnego oraz zadowolenie z kontaktów społecznych
• czynniki behawioralne
• osobowość typu A
• palenie papierosów
• spożywanie alkoholu
• sposób i rodzaj odżywiania
• poziom aktywności fizycznej
• zaburzenia snu
• somatyczne czynniki ryzyka
• nadciśnienie tętnicze
• hipercholesterolemia
• otyłość brzuszna
• cukrzyca.

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, za najważniejsze czynniki ryzyka uważa:

• styl życia
• palenie papierosów
• dieta obfitująca w kalorie i tłuszcze zwierzęce
• czynniki fizjologiczne i biochemiczne
• podwyższone stężenie cholesterolu, zwłaszcza LDL
• podwyższone stężenie trójglicerydów
• hiperglikemia lub cukrzyca
• zwiększone stężenie homocysteiny
• zwiększone stężenie czynników zakrzepowych (trombogennych) np. fibrynogenu.

Styl życia i czynniki biochemiczne uważane są za czynniki modyfikowalne. Za czynniki nie poddające się modyfikacji PTK uważa:

• wiek powyżej 45 lat u mężczyzn i 55 lat u kobiet
• przedwczesną menopauzę
• chorobę innych tętnic (kończyn dolnych, mózgu) na tle miażdżycowym.

Postulowane czynniki ryzyka

Poniżej omówiono czynniki ryzyka, które w licznych badaniach wykazują wpływ na przebieg choroby niedokrwiennej, nie doczekały się jednak oficjalnych zaleceń, co do postępowania w przypadku ich stwierdzenia.

• Mieloperoksydaza – MPO – enzym z grupy proteaz występujący w ziarnistościach granulocytów, biorący udział w reakcjach zapalnych. Wykazano w badaniach populacyjnych 49% wzrost ryzyka zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym chorobę niedokrwienną serca, u osób z wysokim poziomami tego enzymu. Obecnie sądzi się, że podwyższony poziom MPO wiąże się z ryzykiem istnienia tak zwanej niestabilnej blaszki miażdżycowej, formowanie której zwykle poprzedza wystąpienie ostrego incydentu wieńcowego. Upakowana cholesterolem blaszka miażdżycowa doprowadza w końcu do powstania procesu zapalnego. Doprowadza to do napływu granulocytów do miejsca zapalenia i uwalniania proteaz, takich jak MPO. Może to doprowadzać do rozluźnienia struktury blaszki miażdżycowej, co prowadzi do jej niestabilności i w końcu oderwania materiału zatorowego. Obecnie trwają prace nad lekami, które będą pełnić rolę inhibitora MPO, co prawdopodobnie zapewni większą skuteczność w zapobieganiu incydentom wieńcowym niż statyny. Dopóki jednak leki te nie zostaną wprowadzone, dopóty zwiększony poziom MPO może świadczyć jedynie o podwyższonym ryzyku wieńcowym, a jedyną możliwą decyzję leczniczą będzie zwiększenie nacisku na redukowanie innych czynników ryzyka.
• Białko C-reaktywne (CRP) – to kolejny wskaźnik stanu zapalnego, którego podwyższenie koreluje z ryzykiem zawału serca. Przeprowadzono badania, w świetle których, podwyższenie poziomu CRP wiąże się z trzykrotnym wzrostem ryzyka zawału serca. Nie doprowadziło to jednak to, do powstania akceptowanych zaleceń u osób z chorobą niedokrwienną i podwyższonym ryzykiem CRP. W badaniach wykazano, że statyny mogą obniżać poziom CRP (tak zwany efekt plejotropowy ich działania). W latach 90. XX wiązano też duże nadzieje z wybiórczymi inhibitorami COX-2, które wskutek swojego wybiórczego działania miały hamować stan zapalny, którego obecność wiązana jest z podwyższeniem poziomu CRP. Jednakże w trakcie stosowania jednego z nich, rofekoksybu, stwierdzono wręcz zwiększoną śmiertelność sercową, związaną z jego zażywaniem. Obecnie pewne nadzieje wiąże się z substancją bisfosfocholinoheksan, będącej inhibitorem białka CRP. Dotychczas wykazano jej skuteczność in vitro i w modelach zwierzęcych, gdzie stwierdzono zahamowanie destrukcji mięśnia sercowego w przypadku eksperymentalnie wywołanego zawału. Należy także pamiętać, do do oceny poziomu CRP koniecznym jest stosownie ultraczułych testów, które nie są rutynowo wykonywane w laboratoriach.
• Czynniki infekcyjne w patogenezie miażdżycy. Postuluje się rolę czynników zakaźnych w rozwoju miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca, zwłaszcza infekcji takimi patogenami jak Chlamydia pneumoniae, cytomegalowirus, Herpes simplex, Helicobacter pylori. Zaobserwowano zwiększoną śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca u osób z aktywnym zakażeniem Chlamydia pneumoniae (podwyższonym poziomem immunoglobuliny A). Następnie w badaniach WIZARD i AZACS, nie potwierdzono jednak skuteczności leczenia antybiotykiem azytromycyną, gdyż uzyskane wyniki nie były statystycznie znamienne. Nie potwierdzono także udziału innych czynników zakaźnych w patogenezie miażdżycy, choć badania nad tym tłem toczą się nadal.

Modyfikacja czynników ryzyka

W ramach prewencji choroby niedokrwiennej serca należy ograniczyć jak największą liczbę czynników. W ramach szeroko rozumianej profilaktyki choroby niedokrwiennej można wyróżnić cele społeczne i indywidualne.

Cele społeczne

Oparte są na zmianach przyzwyczajeń i nawyków mających znaczenie w rozwoju choroby, a szeroko obecnych w danym społeczeństwie. W Polsce szczególnie ważne są następujące zalecenia główne:

• propagowanie zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej
• walka z paleniem papierosów i nadmiernym spożyciem alkoholu.

Zalecenia dietetyczne:

• zmniejszenie spożycia tłuszczów poniżej 35% całkowitej dobowej dawki energii, w tym energii pochodzącej z nasyconych kwasów tłuszczowych poniżej 10%, unikanie tłuszczów trans
• spożycie cholesterolu poniżej 300 miligramów na dzień
• skrobia jako źródło energii powyżej 50% dobowego zapotrzebowania
• obniżenie spożycia węglowodanów prostych (glukoza)
• obniżenie spożycia sodu poniżej 6 gramów na dobę
• zwiększenie spożycia błonnika, produktów zbożowych, w tym chleba
• zwiększenie spożycia witamin antyoksydacyjnych w postaci naturalnej, czyli duże spożycie warzyw i owoców
• zwiększenie spożycia ryb jako źródła białka, a ograniczenie spożycia mięs tłustych, zwłaszcza wieprzowiny.

Cele indywidualne

• Zaprzestanie palenia tytoniu. Dym tytoniowy, niezależnie od jego źródła (fajka, cygaro, papieros) uznany jest za czynnik ryzyka miażdżycy. Czynnikiem ryzyka jest także bierne palenie.
• Obniżenie stężenia cholesterolu LDL w prewencji pierwotnej poniżej 130 miligramów/dl, w prewencji wtórnej poniżej 100 miligramów/dl (według najnowszych wskazań nawet poniżej 70 mg/dl u osób po zabiegach na tętnicach wieńcowych i u osób z cukrzycą).
• Podwyższenie poziomu cholesterolu HDL powyżej 35 mg/dl u mężczyzn i 40 mg/dl u kobiet. Nie ma aktualnie skutecznych leków podwyższających stężenie poziom HDL. Prace nad torcetrapibem zostały przerwane, natomiast apolipoproteina A-I Milano[15] jest w fazie badań klinicznych. W pewnym zakresie można wykorzystać fibraty i estrogeny.
• Adekwatna kontrola ciśnienia tętniczego krwi – wartości optymalne 120/80 mm Hg.
• Adekwatna kontrola poziomu glukozy we krwi poprzez odpowiednie postępowanie w razie występowania cukrzycy lub innych zaburzeń tolerancji glukozy.
• Ograniczenie spożycia alkoholu. Spożycie alkoholu w ilości powyżej 70–80 g na dobę zwiększa ryzyko zgonu sercowego. Umiarkowane spożycie alkoholu (w ilości 1–2 standardowych dawek alkoholu) zwłaszcza pod postacią czerwonego wina (z uwagi na zawartość polifenoli) ma działanie korzystne.
• Zwiększona aktywność fizyczna, która powoduje obniżenie stężenia cholesterolu LDL i wzrost HDL.
• Obniżenie poziomu trójglicerydów poniżej 150 mg/dl.
• Leczenie nadwagi lub otyłości celem przywrócenia optymalnego BMI w zakresie 20–25 kg/m².

Objawy chorobowe

Schematyczne przedstawienie lokalizacji i promieniowania bólu wieńcowego
Pierwszym objawem choroby niedokrwiennej serca może być nagłe zatrzymanie krążenia i w przypadku braku skutecznej reanimacji nagła śmierć sercowa. Z licznych obserwacji wynika, że nagłe zgony sercowe występują statystycznie najczęściej w poniedziałki pomiędzy godziną 7 a 9 rano.
Charakterystycznym objawem przewlekłej choroby niedokrwiennej jest ból w klatce piersiowej, który charakteryzuje się dużą zmiennością i często jest nietypowy, jednak ma pewne cechy wyróżniające:

• Jest zlokalizowany zamostkowo, ma charakter przeszywający, promieniuje do barków, zwłaszcza lewego, przyśrodkowych części ramion i przedramion lub palców IV i V. Może także promieniować do żuchwy, szczęki lub szyi, ale także do nadbrzusza.
• Ma charakter zaciskający, uciskający, dławiący, zwykle połączony z uczuciem duszności (stąd dusznica bolesna), rozpierający, piekący lub określany jako uczucie ciężaru w klatce piersiowej. Niekiedy towarzyszą mu poty, niepokój, strach, zasłabnięcie.
• Nasila się w czasie wysiłku, stresu, pod działaniem zimna, po obfitym posiłku.
• Ustępuje samoistnie w odpoczynku lub pod wpływem podjęzykowego zastosowania nitrogliceryny.

Gdy ból nie ustępuje w spoczynku lub po podaniu nitrogliceryny, istnieje poważne podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego, co wymaga odmiennego postępowania!.