Hemofilia u dzieci

Hemofilia u dzieci
Scenariusz i realizacja: Violetta Szwedowska

Hemofilie (łac. haemophilia, z gr. αἷμα = „krew” + φιλíα = „kochać”) – grupa trzech uwarunkowanych genetycznie skaz krwotocznych, których objawy wynikają z niedoborów czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B) lub XI (hemofilia C). Hemofilia typu A i B głównie dotyczy mężczyzn, typ C – zarówno kobiet i mężczyzn.

Etiologia
Hemofilia A i B są chorobami sprzężonymi z płcią. Geny, których mutacje wywołują choroby, znajdują się na chromosomie X. Hemofilie dziedziczone są w sposób recesywny, co oznacza, iż chorują jedynie osoby z pełną ekspresją recesywnego genu:

mężczyźni hemizygotyczni względem zmutowanego genu
kobiety homozygotyczne względem zmutowanego genu.

Kobieta nosicielka zmutowanego allela genu posiada drugi chromosom X z prawidłowym allelem i nie choruje. Syn, który urodzi się ze związku z nosicielką wadliwego genu, może odziedziczyć od matki mutację i wtedy będzie chorował na hemofilię, natomiast córka z takiego związku może być tylko nosicielką zmutowanego allelu (prawdopodobieństwo odziedziczenia wadliwego allelu wynosi 50%).

Możliwe jest zachorowanie na hemofilię córki kobiety-nosicielki wadliwego genu, w przypadku, kiedy ojciec takiej dziewczynki będzie chory na hemofilię: wówczas obydwie kopie genu będą miały mutacje.

Dziecko mężczyzny chorującego na hemofilię będzie zdrowe(chłopiec) lub będzie nosicielem(dziewczynka) – (przy założeniu, że drugi rodzic nie jest nosicielem uszkodzonego genu).

Dziecko kobiety będącej nosicielką może być nosicielem (dziewczynka) lub może być chore (chłopiec), ale może też być zdrowe – (przy założeniu, że ojciec nie jest chory na hemofilię, czyli nie jest nosicielem uszkodzonego genu).

Choroba w 1/3 przypadków jest wynikiem mutacji de novo i wywiad rodzinny jest ujemny.

Objawy

Krwawienia wewnętrzne (niektóre powodują krwiaki):

krwawienia podskórne,
krwawienia do stawów, szczególnie kolanowych, skokowych i łokciowych,
krwawienia do mięśni np. mięśnia biodrowo-lędźwiowego, łydki,
krwiomocz

Krwawienia zewnętrzne (rzadziej):

krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej i nosa

Krwawienia które mogą zagrażać życiu:

krwawienie pozaotrzewnowe,
krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego,
krwawienie w okolicach szyi

Profilaktyka i leczenie
Leczenie polega na suplementacji preparatami czynników VIII lub IX. Preparaty są rekombinowane (uzyskane metodami inżynierii genetycznej) lub wysokooczyszczone, i na ogół są słabo immunogenne. Czynnik VIII ma czas biologicznego półtrwania 10-15 godzin, czynnik IX około 24 godzin, stąd w dawkowaniu czynnika IX podaje się go raz na dobę, a w celu utrzymania prawidłowego stężenia czynnika VIII połowę dawki początkowej podaje się co 12 godzin.

Profilaktyka krwawień dostawowych

leczenie profilaktyczne po 3-4 krwawieniach do tego samego stawu w odstępach 1-4 tygodni lub przy braku powrotu stawu do stanu prawidłowego po wylewie
VIII podaje się 3 razy w tygodniu w dawce 15-20 j./kg m.c., IX 2 razy w tygodniu w dawce 20 j./kg m.c., przez co najmniej 3 miesiące

Postępowanie przy ostrym krwawieniu do stawu

podanie koncentratu VIII lub IX
unieruchomienie
okład z lodu
środki przeciwbólowe
rehabilitacja

Postępowanie przy przewlekłym zapaleniu błony maziowej stawu

podawanie koncentratu VIII lub IX
leki przeciwzapalne: ibuprofen albo prednizon
krótkotrwałe unieruchomienie
rehabilitacja
ewentualnie synowektomia

Wskazania do synowektomii izotopowej

dziecko z ciężka postacią hemofilii i nawracającymi kilkakrotnie w okresie 6 miesięcy wylewami krwi do tego samego stawu, mimo profilaktyki
wiek > 8 roku życia

Metoda

używa się izotopu itru-90
przed zabiegiem podaż koncentratu czynnika VIII/IX w dawce 40-50 j./kg m.c., potem dwie dawki po 30-40 j./kg m.c. co 8-12 godzin, czwarta dawka po 24 godzinach od ostatniego przetoczenia
rehabilitacja w oddziale przez tydzień pod osłoną czynnika podawanego profilaktycznie co 48 h
w razie nieskuteczności ponownie można wykonać po 12 miesiącach
alternatywnie synowektomia chirurgiczna.

Postępowanie przy leczeniu stomatologicznym

leczenie ambulatoryjne
ustalenie postępowania przez lekarza poradni skaz krwotocznych
ekstrakcja po dożylnym podaniu koncentratu VIII/IX w dawce 20 j./kg m.c. i doustnym podaniu Exacylu w dawce 20 mg/kg m.c.
ewentualnie zamiast czynnika podać desmopresynę (DDAVP) w dawce 0,3-0,4 μg/kg masy ciała
zębodół po ekstrakcji zaopatrzyć spongostanem nasączonym trombiną
Exacyl podawać przez 7 dni 4 razy dziennie
u chorych z łagodnymi postaciami hemofilii można na zębodół po ekstrakcji zastosować klej tkankowy (Tachocomb, Beriplast, Tissucol) zamiast czynnika krzepnięcia albo desmopresyny

Postępowanie przy krwawieniu z nosa

ucisnąć przegrodę nosa po stronie krwawienia na 5-10 minut
jeśli krwawienie się utrzymuje, założyć spongostan nasączony trombiną lub solą fizjologiczną
Exacyl w dawce 20 mg/kg m.c., 4 razy dziennie przez 5-7 dni
jeśli krwawienie się utrzymuje, podać koncentrat VIII/IX

Profilaktyka krwawień śródczaszkowych

podaż koncentratu w dawce 30-40 j./kg m.c. przez 2-3 dni

Postępowanie przy krwiomoczu

zalecenie leżenia wraz z podażą zwiększonej ilości płynów doustnie
diureza forsowana – podaż płynów w kroplówce 20-50 ml/kg m.c. z furosemidem w dawce 1 mg/kg m.c. i lekami rozkurczowymi
VIII/IX w dawce 15-25 j./kg m.c., ewentualnie powtórzyć dawkę po kolejnych 24 godzinach
w przypadkach opornych na leczenie encorton w dawce 1 mg/kg m.c./dobę przez 5-7 dni

Zasady szczepień dzieci chorych na hemofilię

zgodnie z kalendarzem szczepień
szczepionki podawane domięśniowo należy podawać podskórnie (np. Engerix B)
każde dziecko chore na hemofilię niezaszczepione na WZW B, u którego nie stwierdza się antygenu HBs ani przeciwciał anty-HBs, powinno otrzymać szczepionkę Engerix B w trzech dawkach według schematu 0-1-6 miesięcy
dawki przypominające co 5 lat
zalecane jest szczepienie przeciw HAV szczepionką Havrix junior (720 j.) dzieci powyżej 1 roku życia.